Ik steun Bio livin' met een machtiging van
� 5,- � 10,- � 25,- � 50,- � 100,-

Anders, namelijk: �      ,
      (minimaal � 2,50)
per maand - kwartaal - half jaar - jaar

Voorletters*:
Man Vrouw
Tussenvoegsel, Achternaam*:
Straat*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Postcode*
en Woonplaats*:
Geboortedatum*: dag                  maand                 jaar
Rekeningnummer*:
Telefoon:
E-mail:

Je kunt Bio livin ook anders steunen door een machtiging op te sturen naar onze actiegroep. Het is wenselijk om het formulier hieronder, te kopieren, en dan te faxen of e-mailen naar ons. Vul het in door de keuze die u maakt te laten staan, en de rest weg te halen.

Voorbeeld:
"Ik steun Bio Livin' met een machtiging van:"
� 25,-